1. INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una patología con elevada prevalencia, siendo desarrollada por un 11% de la población en países desarrollados y en torno a 850 millones de personas en todo el mundo.1,2 En España afecta a en torno a 7 millones de personas con un ritmo de crecimiento de alrededor del 4-5% cada año, viéndose claramente influido por el envejecimiento de la población.2 Estos pacientes suelen presentar distintas comorbilidades, destacando las enfermedades cardiovasculares (ECV), con la que comparte muchos factores de riesgo para su desarrollo.3 Las ECV constituyen la principal causa de mortalidad en la ERC.2 Esto hace indispensable un cuidadoso y correcto abordaje de los factores de riesgo cardiovascular en estos pacientes. El problema radica en las limitaciones en la evidencia disponible por la escasa representación de estos pacientes en los ensayos o el inadecuado análisis de datos específicos sobre ERC en ellos.4 De hecho, las escalas de predicción de riesgo no están validadas en estos pacientes, que tradicionalmente se incluyen directamente en riesgo alto.5
2. FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES
Hipertensión arterial (HTA)
La HTA es muy prevalente en los pacientes con ERC (hasta el 80%),6 siendo un potente factor de riesgo independiente para el desarrollo y la progresión de la ERC, además de ser "per se" la principal causa de ERC después de la diabetes mellitus (DM).1,2 La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), retención hidrosalina6 y otros factores como el hiperparatirodismo secundario que facilita la rigidez vascular,7 así como el efecto prohipertensivo de algunos fármacos como los análogos de eritropoyetina, facilitan el desarrollo de HTA en estos pacientes.6
El objetivo de tratamiento, desde el estudio SPRINT8, se ha fijado en los pacientes con ERC en lograr una TA sistólica de <120 mmHg.9-11
Las recomendaciones generales de dieta y ejercicio son similares al resto de la población, incluyendo el ejercicio moderado unos 150 minutos a la semana; con excepción de la limitación de sodio en la dieta en aquellos pacientes que tengan nefropatias pierde sal.10
En cuanto a la elección de fármacos, se prioriza el empleo de inhibidores del SRAA, bien sean IECA o ARA-II, aunque no se recomienda la asociación de 2 fármacos de esta vía de acción por el alto riesgo de complicaciones.10,12 Esta recomendación de uso de fármacos inhibidores del SRAA es más evidente en pacientes con albuminuria establecida.10 Los restantes fármacos que asociar se escogerán de forma individualizada valorando los posibles efectos adversos. Los calcioantagonistas tienen un papel especial en el caso de los pacientes trasplantados.13
Dislipemias
En fases iniciales de la ERC los triglicéridos (TG) están elevados y el colesterol HDL disminuido. El riñón juega un papel en el catabolismo de la Lp (a), por lo que en ERC esta se ve elevada.14
Tras los estudios 4D, AURORA Y SHARP, se considera a los pacientes que no están en diálisis, como pacientes de alto riesgo cardiovascular indicándose el uso conjunto de estatinas y ezetimiba en pacientes con ERC estadios 3-5.14,15 En el caso de la hipertrigliceridemia, los datos no son tan sólidos, estudiados especialmente en diabéticos, con resultados que no han demostrado un claro efecto protector con los fibratos.14,16
En el caso del uso de iPCSK9, las indicaciones son las mismas que en pacientes sin ERC,17 y aún existen pocos datos para el uso de ▼ácido bempedoico, ▼inclisirán u otros fármacos aun en estudio.18
Diabetes mellitus
Los pacientes con DM tienen un riesgo aumentado de desarrollo de ERC19 (hasta 4 veces mayor en DM2 y hasta 10 veces mayor en DM120). La DM es la principal causa de ERC,2 de necesidad de terapia renal sustitutiva o de trasplante renal.21 En estos pacientes es esencial mejorar el control glucémico,22 así como un correcto control del resto de FRCV: HTA, dislipemia, tabaquismo y obesidad.23,24
En pacientes con un filtrado superior a 30 ml/min está indicado el uso de metformina, con vigilancia habitual, más frecuente si el filtrado está por debajo de 60 ml/min.23 Además, en los últimos años ha ganado un papel especial el uso de los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina) gracias a los resultados de estudios como DAPA-CKD, EMPA-REG-RENAL o CREDENCE,25-27 lo que ha llevado a que las guías los incluyan como tratamiento de primera línea asociado a metiormina en paciente con ERC, especialmente por su efecto sobre la albuminuria.23,28
Si con esta asociación no se logra control adecuado se recomienda asociar otros fármacos según preferencias y características del paciente, con un papel destacado de los arGLP1, especialmente si hay sobrepeso asociado.23,28
Tabaco
Como en toda la población, se debe recomendar el abandono del consumo de tabaco, estando indicadas terapias especificas si es preciso.10,12,23
Obesidad
La reducción de peso debe recomendarse, con las indicaciones habituales de dieta y actividad física, limitando el uso de otras terapias a obesidades importantes, debiendo ser estas guiadas por los especialistas oportunos.12
3. FACTORES DE RIESGO NO TRADICIONALES
Hay otros factores, más relacionados con la propia enfermedad renal, menos estudiados, que también tienen un papel en el riesgo vascular de estos pacientes. La uremia condiciona un aumento del estrés oxidativo y un ambiente inflamatorio, con disfunción endotelial y liberación de vesículas extracelulares que favorecen el desarrollo de enfermedad cardiovascular.2
Además, como ya hemos mencionado anteriormente, la enfermedad mineral ósea asociada a la ERC y a la anemia asociada a la ERC también favorecen el desarrollo de calcificaciones vasculares y ECV.2
4. CONCLUSIÓN
La ERC y la ECV están íntimamente relacionados, siendo fundamental un diagnóstico precoz para iniciar el tratamiento y control de todos los factores y evitar la progresión de ambas patologías, la renal y la cardiovascular. La valoración de estos pacientes debe ser global, con una visión holística del paciente como se puede observar en la figura 1, adaptada de las Guías KDIGO.23
Adaptado de Rossing P, Caramori ML, Chan JCN, et al. Kidney Int. 2022.23
▼ Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, es prioritaria la notificación de sospechas de reacciones adversas asociadas a este medicamento.
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